Fatores Socioeconômicos relacionados a Depressão

Em relação ao suporte oferecido ao paciente com depressão, Balon (2002) considerou a interferência do encorajamento de outras pessoas para que o paciente não tome a medicação antidepressiva como fator a diminuir a probabilidade de adesão.

Demyttenaere (2001) verificou que 53% dos pacientes de sua amostra haviam interrompido a medicação antidepressiva e que as razões mais citadas foram ‘sentir-se bem’ e ter ‘efeitos colaterais’. Estas razões mencionadas variavam de acordo com o momento da interrupção do tratamento, de modo que, ‘sentir-se bem’ foi responsável por 55% dos motivos das pessoas que interromperam o tratamento por volta da 11ª semana, enquanto os ‘efeitos adversos’ contaram com 23% dos motivos de interrupção por volta da 6ª semana.

            Masand PS tentou resumir em uma tabela os principais fatores de descontinuação para tratamento das depressões:

Em relação aos médicos	Em relação aos pacientes	Em relação às medicações
- Comunicação pobre com o paciente - Tratamento prescrito não apropriado ao paciente - Subdose medicamentosa - Tempo de tratamento inadequado	- Motivação pobre, antipatia em tomar medicações, estigma relacionado a medicações psicotrópicas - Alívio não perceptível dos sintomas - Conclusão prematura que todos os sintomas já foram resolvidos - Suporte de rede social fraco - Custo das medicações	- Eventos adversos - Demora no início de ação - Esquema complicado de administração das medicações - Não eficácia em sintomas comorbidos

   Fatores contribuintes para descontinuação do tratamento. Adaptado de Masand PS, 2003.

            Na tentativa de se melhorar a adesão algumas possibilidades foram testadas obtendo-se melhora da adesão ao tratamento.

            Em um estudo de Azocar et al. (2006) foram encontrados benefícios na adesão quando se utilizam materiais educacionais a respeito das depressões. Para tanto, estes materiais enfatizavam que: (1) antidepressivos não devem ser descontinuados sem consultar um médico e listava alguns efeitos colaterais comuns; (2) o melhor tratamento para depressões inclui uma combinação de antidepressivos com psicoterapia; (3) encerrar o tratamento precipitadamente aumenta a chance de recaída em 50%. De maneira global, parece que os materiais educativos podem encorajar os pacientes a usar antidepressivos de modo mais correto, e aceitar a psicoterapia em combinação. O uso de um filme educativo recebido no momento da prescrição medicamentosa parece elevar a adesão em algum grau. (BROOK OH et al., 2005).

Outra maneira testada foi implicar ativamente o paciente na escolha do tratamento. Primeiramente eram transmitidas por profissional de saúde todas as informações relativas aos mais diversos tratamentos com benefícios e desvantagens de cada um. O paciente decidia iniciar, ajustar ou parar a medicação de acordo como percebia sua necessidade. Parece que este modelo de atuação afeta indiretamente o resultado da adesão ao tratamento (LOH A. et al.; MITCHELL A.J., 2007).

Papel da Família na Depressão

A aceitação e a percepção da necessidade do tratamento por parte de familiares, também ajudariam a manter o paciente deprimido em tratamento. Existe necessidade de passar informações a respeito das doenças depressivas ao doente e seus familiares.

Em contraste a estas condições, a falta do suporte familiar seria um fator a prejudicar a adesão ao tratamento.

A família também pode apresentar resistência ao tratamento psiquiátrico para seu familiar acometido por depressão. Esta resistência pode advir da incompreensão que tenham a respeito da doença ou da importância e efetividade do tratamento, entretanto, esta postura pode se materializar em empecilhos ou impedimentos declarados ou não, à realização do tratamento do paciente.

Ao paciente depressivo parece ser necessária deliberada postura de apoio familiar e social que o lembre de sua importância pessoal e das possibilidades de boas perspectivas na vida, proporcionando um estímulo externo para realização do tratamento. A falta de disposição, pensamentos pessimistas, diminuição da energia e cansaço “fácil”, muitas vezes presentes como sintomas depressivos, podem encontrar respaldo na postura resistente ou não colaborativa de familiares. Assim considerando, ajuíza-se que ao paciente deprimido, que não conte com suporte familiar para realização do tratamento, resta forte barreira a ser vencida para a realização do tratamento necessitando o paciente de vencer as limitações causadas pela doença e as barreiras impostas por familiares.

Improving compliance in depression: a systematic review of narrative reviews.

Bollini P, Pampallona S, Kupelnick B, Tibaldi G, Munizza C. “Improving compliance in depression: a systematic review of narrative reviews.” J Clin Pharm Ther. 2006 Jun;31(3):253-60.

Discussão do Artigo

     O objetivo do artigo foi examinar como recomendações narrativas poderiam aumentar a aderência ao tratamento farmacológico no transtorno depressivo unipolar. Para isso buscaram junto a bases de artigos científicos, como o Medline, artigos que tratassem do tema depressão e aderência. Ao todo encontraram 2530 possíveis artigos sobre o tema. Numa primeira análise esse número foi reduzido para 96 artigos que foram efetivamente lidos. Destes, foram selecionados apenas os 23 que apresentavam recomendações narrativas. Ao todo foram encontradas 87 recomendações narrativas, sendo estas agrupadas nas nove categorias a seguir:

1- Educação do paciente

2- Educação da família

3- Relação médico-paciente

4- Estratégias de manejo clínico

5- Simplicidade do tratamento

6- Manejo dos efeitos colaterais

7- Estratégias comportamentais

8- Preferência pelos inibidores seletivos de recaptação de serotonina

9- Treinamento dos médicos

     Embora todas essas recomendações tenham alguma validade, o artigo faz uma crítica aos dados coletados, visto que os artigos utilizados em sua maioria não apresentavam uma metodologia científica rigorosa. Chama muita atenção o fato de haver uma carência de trabalhos de qualidade em relação ao tema de aderência na literatura mundial, tendo em vista o substancial benefício por parte dos pacientes. O artigo conclui fazendo um apelo para que mais atenção seja dada ao tema; e recomenda que na prática clínica usemos o máximo de recomendações narrativas possíveis dentre as nove categorias listadas.

     Esse artigo vai de encontro às informações que eu possuía sobre aderência ao tratamento, não só de doenças psiquiátricas, mas de todo o tipo de doença crônica. De fato, também fico alarmado, de não existirem muitos trabalhos de qualidade sobre o tema, e quando se fala em aderência ao tratamento da depressão em populações brasileiras, não existe nem mesmo um artigo. Fico imaginando se essa falta de trabalhos não tem haver com a falta de verba para pesquisas desse tipo. Provavelmente para a indústria farmacêutica não é nada interessante aumentar o nível de aderência ao tratamento. Do modo como ocorre hoje, muitos pacientes abandonam o tratamento apresentando reagudizações do quadro ou novos episódios, tornando-se cada vez mais freqüente a necessidade de medicações, e cada vez mais forte a tendência de se considerar o uso mais prolongado e em doses maiores de medicações. Cronificar os quadros psiquiátricos é o sonho da indústria farmacêutica, e pelo jeito ele está se realizando.

     Aposto que se trabalhos com rigor científico forem feitos sobre aderência, a porcentagem de pacientes não aderentes irá diminuir significativamente, resultando em menos quadros de recorrência, e assim elevando a qualidade de vida dos indivíduos que apresentarem depressão.

A Review of the Literature and Implications for Clinical Practice.

Medication Adherence: A Review of the Literature and Implications for Clinical Practice. Journal of Psychiatric Practice Vol. 15, No. 1. January 2009. ROSE J. JULIUS, MARK A.NOVITSKY JR., WILLIAM R. DUBIN.

     Este artigo é uma revisão da literatura científica eletrônica (Ovid Medline), até o início de 2008, sobre a adesão das medicações psicoativas em pacientes com transtornos psiquiátricos. É importante salientar que entre os estudos selecionados (quantia inicial de 2000 artigos) existia uma variabilidade nas definições da adesão e variabilidade nas metodologias empregadas, deste modo tornou-se difícil a interpretação dos resultados encontrados.

     De forma bastante sintética poderíamos caracterizar a adesão como a sinergia comportamental do paciente com as recomendações do médico ou de outro profissional de saúde. Entretanto não existe um consenso entre o quanto (maior que 75%-80% em alguns estudos e maior que 95% em outros) destas recomendações precisariam ser executadas para considerarmos um paciente aderente. Ademais, recentemente a idéia dicotômica de adesão ou não adesão foi substituída por uma visão espectral.

     Quanto à metodologia as principais críticas são devidas ao modo de coletar os dados. Geralmente foram os próprios pacientes que relataram o seguimento ou não do uso das medicações. Em outros estudos os relatos foram de familiares ou profissionais de saúde. Formas de mensurar o número de comprimidos utilizados ou mesmo, a dosagem do nível sérico da medicação também foram aplicados, entretanto aumentaram o custo e o tempo para coleta dos dados.

     Ofereceu como questionamento principal o porquê de alguns pacientes aderirem ao tratamento medicamentoso enquanto outros não. Nesta direção os objetivos foram:

(1) apreender melhor o impacto da não adesão aos medicamentos psicoativos;

(2) identificar fatores de risco para a não adesão aos medicamentos psicoativos;

(3) examinar intervenções desenvolvidas para aumento da adesão aos medicamentos psicoativos.

     Os autores não encontraram diferenças na adesão dos medicamentos psicoativos para adesão de outras classes de medicamentos. O que chamou muito a atenção foram os elevados índices da não adesão nos Transtornos de Ansiedade (57%), nos Transtornos Depressivos Maiores (28-52%), nos Transtornos Bipolares (20-50%) e nas Esquizofrenias (20-72%). Além da estimativa de que a causa da internação de 1/3 a 2/3 dos pacientes psiquiátricos decorre da não adesão ao tratamento medicamentoso, o que gera um gasto econômico exorbitante. Só no EUA estima-se que os gastos de saúde devido a não adesão estão na ordem de 100 bilhões de dólares/ano.

     Em seguida os autores listaram e descreveram classes de fatores pautados a não adesão (relacionados aos pacientes, relacionados às medicações, psicológicos, sociais e ambientais).

     Em relação às estratégias de intervenções, já foi bem documentada a influência da psicoeducação na adesão medicamentosa. Recentemente outras modalidades de intervenções, principalmente estratégias cognitivo-comportamentais e entrevistas motivacionais vêm mostrando-se efetivas.

     Com base em uma avaliação global dos resultados encontrados, os autores catalogaram e descreveram recomendações de intervenções simples para a melhor adesão medicamentosa:

(1) Fortalecer a aliança terapêutica;

(2) Reservar um tempo da consulta para avaliar a adesão;

(3) Analisar a motivação para o uso da medicação;

(4) Identificar potenciais barreiras a adesão.

     Em sucinta análise esta revisão acrescentou conhecimento ao tema crucial da adesão ao tratamento psiquiátrico, com ênfase no tratamento medicamentoso; além da discussão das estratégias de manejo a adesão medicamentosa na consulta psiquiátrica.

Aderência Terapêutica.

     Segundo a OMS, aderência é um fenômeno multidimensional determinado pela interação de cinco fatores, denominados como “dimensões”. (FIGURA).    

     Embora o termo aderência seja o mais difundido no Brasil, alguns autores acreditam que o termo adesão seria o mais correto, pois expressaria compreensão e cooperação, subentendendo-se um comportamento ativo por parte do doente.

     Pela OMS teríamos que adesão é o grau em que o comportamento de uma pessoa representado pela ingestão de medicação, o seguimento da dieta, as mudanças no estilo de vida corresponde e concorda com as recomendações de um médico ou outro profissional de saúde.

     Minha ideia inicial era pesquisar artigos nacionais sobre a população brasileira em relação à aderência ao tratamento no transtorno depressivo, entretanto não encontrei nenhum artigo com essas especificações no PubMed. Encontrei artigos internacionais que falam em taxas de não aderência ao tratamento no transtorno depressivo entre 28% e 60% dos doentes. Embora existam muitas diferenças culturais e sociais no Brasil em relação à população internacional desses estudos, acredito que a taxa de não adesão em nosso país devam estar entre esses dois extremos.

     Fiquei muito surpreso em saber que não existem estudos com a população brasileira sobre aderência ao tratamento no transtorno depressivo, visto a enorme importância em termos de saúde pública. Já ouvi falar e li alguma coisa sobre possíveis causas da não aderência, mas em nenhum momento vi dados consistentes. Entre essas causas poderia citar: efeitos colaterais dos medicamentos, crenças e atitudes pessoais dos pacientes, custo financeiro, abuso de substâncias psicoativas, falta de confiança no médico, melhora do quadro clínico, tratamentos anteriores mal sucedidos, relação médico-paciente deficiente, preconceito.