Conceito das Depressões

Hoje ao assistir ao Fantástico, vi uma entrevista com um amigo psiquiatra. E me lembrei de mais uma vez falar sobre as depressões.

Este é um tema recorrente em meu blog, mas devido sua enorme relevância, sempre é bom recordarmos.

Segundo descrito por Kaplan e Sadock (1997), as depressões constituem um grupo de condições clínicas caracterizadas pela perda de senso de controle e uma experiência subjetiva de grande sofrimento. Os pacientes com humor deprimido têm perda de energia e interesse, sentimentos de culpa, dificuldades para concentrar-se, perda do apetite e pensamentos sobre morte e suicídio. Outros sinais e sintomas incluem alterações nos níveis de atividade, capacidades cognitivas, linguagem e funções vegetativas (como sono, apetite, atividade sexual e outros ritmos biológicos). Essas mudanças quase sempre comprometem o funcionamento interpessoal, social e ocupacional.

Não obstante, as depressões são doenças crônicas e recorrentes, necessitando de tratamento a longo prazo (ZAJECKA JM, 2000).  Taxas recorrentes das depressões são estimadas no mínimo em 50% para pacientes com um episódio, e 80 a 90% para dois ou mais episódios (DELGADO PL, 2000).

Em seu manual de psicopatologia Dalgalarrondo (2000) assinalou que do ponto de vista psicopatológico, os quadros depressivos possuíam como elemento central o humor deprimido, entretanto, advertiu que, uma multiplicidade de sintomas afetivos, instintivos e neurovegetativos, ideativos e cognitivos, relativos à autovaloração, à volição e à psicomotricidade podiam caracterizar estes quadros mentais.

Um dos aspectos que mais incomoda a pessoa deprimida seria a falta de compreensão e do entendimento mostrado por leigos (entre eles o paciente, seus familiares, amigos e colegas de trabalho), que muitas vezes sugerem dúvidas da existência de sofrimento, com falas ou pensamentos onde preponderam a não aceitação da depressão como doença, relacionando-a a falta de vontade da pessoa, à falta de ocupação ou à falta de esforço pessoal, chegando a extremos de falta de caráter.

Fatores Socioeconômicos relacionados a Depressão

Em relação ao suporte oferecido ao paciente com depressão, Balon (2002) considerou a interferência do encorajamento de outras pessoas para que o paciente não tome a medicação antidepressiva como fator a diminuir a probabilidade de adesão.

Demyttenaere (2001) verificou que 53% dos pacientes de sua amostra haviam interrompido a medicação antidepressiva e que as razões mais citadas foram ‘sentir-se bem’ e ter ‘efeitos colaterais’. Estas razões mencionadas variavam de acordo com o momento da interrupção do tratamento, de modo que, ‘sentir-se bem’ foi responsável por 55% dos motivos das pessoas que interromperam o tratamento por volta da 11ª semana, enquanto os ‘efeitos adversos’ contaram com 23% dos motivos de interrupção por volta da 6ª semana.

            Masand PS tentou resumir em uma tabela os principais fatores de descontinuação para tratamento das depressões:

Em relação aos médicos	Em relação aos pacientes	Em relação às medicações
- Comunicação pobre com o paciente - Tratamento prescrito não apropriado ao paciente - Subdose medicamentosa - Tempo de tratamento inadequado	- Motivação pobre, antipatia em tomar medicações, estigma relacionado a medicações psicotrópicas - Alívio não perceptível dos sintomas - Conclusão prematura que todos os sintomas já foram resolvidos - Suporte de rede social fraco - Custo das medicações	- Eventos adversos - Demora no início de ação - Esquema complicado de administração das medicações - Não eficácia em sintomas comorbidos

   Fatores contribuintes para descontinuação do tratamento. Adaptado de Masand PS, 2003.

            Na tentativa de se melhorar a adesão algumas possibilidades foram testadas obtendo-se melhora da adesão ao tratamento.

            Em um estudo de Azocar et al. (2006) foram encontrados benefícios na adesão quando se utilizam materiais educacionais a respeito das depressões. Para tanto, estes materiais enfatizavam que: (1) antidepressivos não devem ser descontinuados sem consultar um médico e listava alguns efeitos colaterais comuns; (2) o melhor tratamento para depressões inclui uma combinação de antidepressivos com psicoterapia; (3) encerrar o tratamento precipitadamente aumenta a chance de recaída em 50%. De maneira global, parece que os materiais educativos podem encorajar os pacientes a usar antidepressivos de modo mais correto, e aceitar a psicoterapia em combinação. O uso de um filme educativo recebido no momento da prescrição medicamentosa parece elevar a adesão em algum grau. (BROOK OH et al., 2005).

Outra maneira testada foi implicar ativamente o paciente na escolha do tratamento. Primeiramente eram transmitidas por profissional de saúde todas as informações relativas aos mais diversos tratamentos com benefícios e desvantagens de cada um. O paciente decidia iniciar, ajustar ou parar a medicação de acordo como percebia sua necessidade. Parece que este modelo de atuação afeta indiretamente o resultado da adesão ao tratamento (LOH A. et al.; MITCHELL A.J., 2007).

Papel da Família na Depressão

A aceitação e a percepção da necessidade do tratamento por parte de familiares, também ajudariam a manter o paciente deprimido em tratamento. Existe necessidade de passar informações a respeito das doenças depressivas ao doente e seus familiares.

Em contraste a estas condições, a falta do suporte familiar seria um fator a prejudicar a adesão ao tratamento.

A família também pode apresentar resistência ao tratamento psiquiátrico para seu familiar acometido por depressão. Esta resistência pode advir da incompreensão que tenham a respeito da doença ou da importância e efetividade do tratamento, entretanto, esta postura pode se materializar em empecilhos ou impedimentos declarados ou não, à realização do tratamento do paciente.

Ao paciente depressivo parece ser necessária deliberada postura de apoio familiar e social que o lembre de sua importância pessoal e das possibilidades de boas perspectivas na vida, proporcionando um estímulo externo para realização do tratamento. A falta de disposição, pensamentos pessimistas, diminuição da energia e cansaço “fácil”, muitas vezes presentes como sintomas depressivos, podem encontrar respaldo na postura resistente ou não colaborativa de familiares. Assim considerando, ajuíza-se que ao paciente deprimido, que não conte com suporte familiar para realização do tratamento, resta forte barreira a ser vencida para a realização do tratamento necessitando o paciente de vencer as limitações causadas pela doença e as barreiras impostas por familiares.

Improving compliance in depression: a systematic review of narrative reviews.

Bollini P, Pampallona S, Kupelnick B, Tibaldi G, Munizza C. “Improving compliance in depression: a systematic review of narrative reviews.” J Clin Pharm Ther. 2006 Jun;31(3):253-60.

Discussão do Artigo

     O objetivo do artigo foi examinar como recomendações narrativas poderiam aumentar a aderência ao tratamento farmacológico no transtorno depressivo unipolar. Para isso buscaram junto a bases de artigos científicos, como o Medline, artigos que tratassem do tema depressão e aderência. Ao todo encontraram 2530 possíveis artigos sobre o tema. Numa primeira análise esse número foi reduzido para 96 artigos que foram efetivamente lidos. Destes, foram selecionados apenas os 23 que apresentavam recomendações narrativas. Ao todo foram encontradas 87 recomendações narrativas, sendo estas agrupadas nas nove categorias a seguir:

1- Educação do paciente

2- Educação da família

3- Relação médico-paciente

4- Estratégias de manejo clínico

5- Simplicidade do tratamento

6- Manejo dos efeitos colaterais

7- Estratégias comportamentais

8- Preferência pelos inibidores seletivos de recaptação de serotonina

9- Treinamento dos médicos

     Embora todas essas recomendações tenham alguma validade, o artigo faz uma crítica aos dados coletados, visto que os artigos utilizados em sua maioria não apresentavam uma metodologia científica rigorosa. Chama muita atenção o fato de haver uma carência de trabalhos de qualidade em relação ao tema de aderência na literatura mundial, tendo em vista o substancial benefício por parte dos pacientes. O artigo conclui fazendo um apelo para que mais atenção seja dada ao tema; e recomenda que na prática clínica usemos o máximo de recomendações narrativas possíveis dentre as nove categorias listadas.

     Esse artigo vai de encontro às informações que eu possuía sobre aderência ao tratamento, não só de doenças psiquiátricas, mas de todo o tipo de doença crônica. De fato, também fico alarmado, de não existirem muitos trabalhos de qualidade sobre o tema, e quando se fala em aderência ao tratamento da depressão em populações brasileiras, não existe nem mesmo um artigo. Fico imaginando se essa falta de trabalhos não tem haver com a falta de verba para pesquisas desse tipo. Provavelmente para a indústria farmacêutica não é nada interessante aumentar o nível de aderência ao tratamento. Do modo como ocorre hoje, muitos pacientes abandonam o tratamento apresentando reagudizações do quadro ou novos episódios, tornando-se cada vez mais freqüente a necessidade de medicações, e cada vez mais forte a tendência de se considerar o uso mais prolongado e em doses maiores de medicações. Cronificar os quadros psiquiátricos é o sonho da indústria farmacêutica, e pelo jeito ele está se realizando.

     Aposto que se trabalhos com rigor científico forem feitos sobre aderência, a porcentagem de pacientes não aderentes irá diminuir significativamente, resultando em menos quadros de recorrência, e assim elevando a qualidade de vida dos indivíduos que apresentarem depressão.

Mais de 30% dos casos de Depressão não são diagnosticados

Segundo o Tratado de Psiquiatria Clínica de Hales e Yudofsky (2006), nos EUA, o risco para a vida toda de um episódio depressivo maior é calculado em cerca de 6% e a prevalência de Distimia (um tipo de depressão branda, mas crônica) é 3 a 4%. Segundo esses autores a prevalência de todos os transtornos depressivos é de 9 a 20%, o que torna os transtornos do humor os problemas psiquiátricos mais comuns na atenção primária. Além disso a incidência é mais alta em pacientes com doenças médicas e está associada a um maior uso de serviços de saúde em geral. A incidência em mulheres é em torno de duas vezes superior a dos homens.

É importante salientar que cerca de 10 a 15% dos pacientes com diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior em algum momento vão receber um diagnóstico revisado de Transtorno Bipolar, principalmente pelo fato de que na maioria dos casos um episódio depressivo precede um episódio de mania / hipomania.

A doença depressiva vem sendo apontada como um grave problema de saúde pública e relacionada à elevados custos sociais e risco de suicídio. Souza, Fontana e Pinto (2005) situaram as depressões como o fator de maior prejuízo pessoal, funcional e social da atualidade.

Segundo dados da OMS, estima-se que entre 1990 e 2010, o número de pessoas sofrendo destes transtornos aumentaria de 20 para 35 milhões na América Latina e Caribe.

Para o contexto nacional, Almeida-Filho et al. (1992) em um estudo multicêntrico verificaram taxa de prevalência de 2,8% na cidade de Brasília, 10,2% em Porto Alegre e 1,9% na cidade de São Paulo. Andrade et al. (1999) verificaram, na área de captação do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP, que 16,6% das pessoas já haviam apresentado transtorno depressivo ao longo da vida e que 6,7% o haviam apresentado no ano anterior, tendo as mulheres, duas vezes mais chances que os homens de apresentar algum transtorno deste tipo.

Estudos nacionais revelam que transtornos depressivos, de diversos níveis de gravidade, acometem 20 a 33% dos pacientes internados em enfermarias de clínica médica (Botega e cols., 1995).

O relatório da OMS de 2001 considerou as depressões como as maiores causas de incapacitação para o trabalho, em relação ao número de dias perdidos, levando a um impacto socioeconômico muito alto.

Alguns autores (Fleck et al., 2003; Souza, Fontana e Pinto, 2005; Tanajura et al., 2002; Valentini et al., 2004) levantaram a possibilidade de que as depressões ainda são subdiagnosticadas e subtratadas tanto no Brasil como no resto do mundo.

A este respeito, Fleck et al. (2003) verificaram, em revisão bibliográfica, que de 30% a 50% dos casos não foram diagnosticados em serviços de cuidados primários e outros serviços médicos gerais.

Relevância da Depressão.

     A literatura médica, cada vez mais nos alerta que os transtornos e problemas relacionados com a saúde mental têm se tornado a principal causa de incapacitação no trabalho, morbidade e morte prematura. Além do que, os transtornos mentais têm grande potencial de cronificação caso não sejam prontamente identificados e tratados.

     O transtorno depressivo no hospital geral é talvez o principal motivo de solicitação de interconsulta psiquiátrica, visto ser um transtorno de alta prevalência e incidência, com provável fator desencadeante, mais evidente quando pensamos em pacientes internados em hospital geral.

     Segundo a OMS, no ano de 2001 a depressão foi à segunda doença mais comum na população mundial, atingindo cerca de 340 milhões de pessoas no mundo. E as previsões são de que os casos aumentem ainda mais e em breve se torne a doença mais comum. Para os mais pessimistas existe uma epidemia mundial.

     Os custos sociais para a depressão são muito elevados, devido sua alta prevalência e cronicidade, idade precoce de início, e por muitas vezes levar a incapacitação, resultando na diminuição do rendimento nas atividades cotidianas e laborativas, bem como maior chance de suicídio.

     Um estudo realizado pelo Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP (Andrade et al.), baseado em dados do censo do IBGE de 1991, mostrou que na população de abrangência dessa instituição na cidade de São Paulo, 16,6% das pessoas já haviam apresentado um transtorno depressivo.

     Já estudos nacionais apontam que de 20 a 33% dos pacientes internados em enfermarias de clinica médica apresentam transtorno depressivo (Botega e cols.).

     Com todos esses dados apresentados acima, fica evidente a importância do transtorno depressivo na população geral, e nos pacientes internados no hospital geral.

Depressão.

     A depressão é um transtorno psiquiátrico que compromete a vida da pessoa afetada em diversos aspectos, dependendo de sua gravidade.

     Pode apresentar-se de diversas formas, com sinais e sintomas como tristeza persistente, irritabilidade, crises de choro, défict de atenção, memória e concentração, alterações do sono, da alimentação, do pensamento, mudança de rotinas devido aos novos sintomas, mudanças importantes do comportamento que atrapalham o cotidiano.

     A falta de tratamento prejudica a evolução da doença e por isso, deve ser tratada o mais precocemente possível, se realmente diagnosticada por um psiquiatra. O preconceito de procura este profissional atrasa o tratamento e a possibilidade de restituição da saúde do indivíduo.

     A modernidade, por outro lado, além de desmistificar a psiquiatria, também a idealiza de forma exagerada e com pouco contato com a realidade quando propõe a psiquiatria como o alívio de todo o sofrimento psíquico. Há diversas situações nas quais precisamos lidar com o sofrimento humano a fim de aprendermos a nos relacionar com a realidade e obtermos nossas próprias e individuais concepções sobre nós mesmos e sobre o mundo em que vivemos. Para isso, é preciso ter vivências e experiências emocionais e assim, cada um vai construindo a sua história.

     É importante ter em mente o que é um transtorno mental que só pode melhorar através de um tratamento farmacológico, o que necessita de psicoterapia ou de ambos. No entanto, a atualidade nos imprime uma imensa responsabilidade de competitividade e eficiência que, quando frustrados, os indivíduos podem sentir-se deprimidos e confundirem este sentimento e sintomas associados á doença depressão. Aqui é evidente por que destaco o termo "BIOPSICOSSOSOCIAL". Muitas vezes, são necessárias significativas mudanças na vida de uma pessoa para que ela possa sentir-se satisfeita e, consequentemente, feliz.

     Infelizmente, não existe a pílula da felicidade. Vários estudos, em indivíduos saudáveis, mostram que os antidepressivos não são eficazes quando não há depressão genuína. Isso mostra o quanto diversos aspectos devem ser considerados na avaliação e definição de tratamento e, somente um profissional especializado poderá orientar, cada caso, com especial atenção.

     Jamais inicie o uso de medicações sem indicação médica. Trata-se da sua saúde e é preciso cuidá-la da melhor forma possível.