Improving compliance in depression: a systematic review of narrative reviews.

Bollini P, Pampallona S, Kupelnick B, Tibaldi G, Munizza C. “Improving compliance in depression: a systematic review of narrative reviews.” J Clin Pharm Ther. 2006 Jun;31(3):253-60.

Discussão do Artigo

     O objetivo do artigo foi examinar como recomendações narrativas poderiam aumentar a aderência ao tratamento farmacológico no transtorno depressivo unipolar. Para isso buscaram junto a bases de artigos científicos, como o Medline, artigos que tratassem do tema depressão e aderência. Ao todo encontraram 2530 possíveis artigos sobre o tema. Numa primeira análise esse número foi reduzido para 96 artigos que foram efetivamente lidos. Destes, foram selecionados apenas os 23 que apresentavam recomendações narrativas. Ao todo foram encontradas 87 recomendações narrativas, sendo estas agrupadas nas nove categorias a seguir:

1- Educação do paciente

2- Educação da família

3- Relação médico-paciente

4- Estratégias de manejo clínico

5- Simplicidade do tratamento

6- Manejo dos efeitos colaterais

7- Estratégias comportamentais

8- Preferência pelos inibidores seletivos de recaptação de serotonina

9- Treinamento dos médicos

     Embora todas essas recomendações tenham alguma validade, o artigo faz uma crítica aos dados coletados, visto que os artigos utilizados em sua maioria não apresentavam uma metodologia científica rigorosa. Chama muita atenção o fato de haver uma carência de trabalhos de qualidade em relação ao tema de aderência na literatura mundial, tendo em vista o substancial benefício por parte dos pacientes. O artigo conclui fazendo um apelo para que mais atenção seja dada ao tema; e recomenda que na prática clínica usemos o máximo de recomendações narrativas possíveis dentre as nove categorias listadas.

     Esse artigo vai de encontro às informações que eu possuía sobre aderência ao tratamento, não só de doenças psiquiátricas, mas de todo o tipo de doença crônica. De fato, também fico alarmado, de não existirem muitos trabalhos de qualidade sobre o tema, e quando se fala em aderência ao tratamento da depressão em populações brasileiras, não existe nem mesmo um artigo. Fico imaginando se essa falta de trabalhos não tem haver com a falta de verba para pesquisas desse tipo. Provavelmente para a indústria farmacêutica não é nada interessante aumentar o nível de aderência ao tratamento. Do modo como ocorre hoje, muitos pacientes abandonam o tratamento apresentando reagudizações do quadro ou novos episódios, tornando-se cada vez mais freqüente a necessidade de medicações, e cada vez mais forte a tendência de se considerar o uso mais prolongado e em doses maiores de medicações. Cronificar os quadros psiquiátricos é o sonho da indústria farmacêutica, e pelo jeito ele está se realizando.

     Aposto que se trabalhos com rigor científico forem feitos sobre aderência, a porcentagem de pacientes não aderentes irá diminuir significativamente, resultando em menos quadros de recorrência, e assim elevando a qualidade de vida dos indivíduos que apresentarem depressão.

Aderência Terapêutica.

     Segundo a OMS, aderência é um fenômeno multidimensional determinado pela interação de cinco fatores, denominados como “dimensões”. (FIGURA).    

     Embora o termo aderência seja o mais difundido no Brasil, alguns autores acreditam que o termo adesão seria o mais correto, pois expressaria compreensão e cooperação, subentendendo-se um comportamento ativo por parte do doente.

     Pela OMS teríamos que adesão é o grau em que o comportamento de uma pessoa representado pela ingestão de medicação, o seguimento da dieta, as mudanças no estilo de vida corresponde e concorda com as recomendações de um médico ou outro profissional de saúde.

     Minha ideia inicial era pesquisar artigos nacionais sobre a população brasileira em relação à aderência ao tratamento no transtorno depressivo, entretanto não encontrei nenhum artigo com essas especificações no PubMed. Encontrei artigos internacionais que falam em taxas de não aderência ao tratamento no transtorno depressivo entre 28% e 60% dos doentes. Embora existam muitas diferenças culturais e sociais no Brasil em relação à população internacional desses estudos, acredito que a taxa de não adesão em nosso país devam estar entre esses dois extremos.

     Fiquei muito surpreso em saber que não existem estudos com a população brasileira sobre aderência ao tratamento no transtorno depressivo, visto a enorme importância em termos de saúde pública. Já ouvi falar e li alguma coisa sobre possíveis causas da não aderência, mas em nenhum momento vi dados consistentes. Entre essas causas poderia citar: efeitos colaterais dos medicamentos, crenças e atitudes pessoais dos pacientes, custo financeiro, abuso de substâncias psicoativas, falta de confiança no médico, melhora do quadro clínico, tratamentos anteriores mal sucedidos, relação médico-paciente deficiente, preconceito.

Resolução CFM nº 1.974/2011.

A Resolução CFM nº 1.974/2011

Publicada no Diário Oficial da União em 19/08/2011.

Entra em vigor: 180 dias após sua publicação.

Ementa: Estabelece os critérios norteadores da propaganda em medicina, conceituando os anúncios, a divulgação de assuntos médicos, o sensacionalismo e as proibições referentes à matéria.

Esta resolução substitui integralmente a resolução nº 1.701/2003.

     Proibição expressa de oferta de consultoria a pacientes e familiares em substituição à consulta médica presencial; esta proibição se aplica, por exemplo, aos serviços de assessoria médica realizados pela internet ou por telefone.

     Obriga o médico a declarar potenciais conflitos de interesse quando conceder entrevistas, participar de eventos públicos ou transmitir informações à sociedade;

• Nas participações em entrevistas e em programas nos diferentes tipos de mídias, inclusive nas redes sociais, o médico não pode divulgar endereço e telefone de consultório, clínica ou serviço. Nestas oportunidades, deve se identificar também com seu CRM.
• Incluir selos ou marcas de instituições ou entidades, associações/sociedades (médicas e de consumidores);

É proibido

• Anunciar cura de doenças para as quais ainda não exista tratamento apropriado, de acordo com conhecimentos científicos comprovados;
• Anunciar especialidade ainda não admitida;

Art. 2º Os anúncios médicos deverão conter, obrigatoriamente, os seguintes dados:

a) Nome do profissional;

b) Especialidade e/ou área de atuação, quando registrada no Conselho Regional de Medicina;

c) Número da inscrição no Conselho Regional de Medicina;

d) Número de registro de qualificação de especialista (RQE), se o for.

Art. 6º Nas placas internas ou externas, as indicações deverão se limitar ao previsto no art. 2º e seu parágrafo único.

Art. 8º O médico pode, utilizando qualquer meio de divulgação leiga, prestar informações, dar entrevistas e publicar artigos versando sobre assuntos médicos de fins estritamente educativos.

     Nas peças exibidas pela internet, os dados do médico ou do diretor técnico médico devem ser exibidos permanentemente e de forma visível, inseridos em retângulo de fundo branco, emoldurado por filete interno, em letras de cor preta, padrão Humanist777 Bold ou Frutiger55 Bold, caixa alta, respeitando a proporção de dois décimos do total do espaço da propaganda.

     A participação do médico na divulgação de assuntos médicos, em qualquer meio de comunicação de massa, deve se pautar pelo caráter exclusivo de esclarecimento e educação da sociedade, não cabendo ao mesmo agir de forma a estimular o sensacionalismo, a autopromoção ou a promoção de outro(s), sempre assegurando a divulgação de conteúdo cientificamente comprovado, válido, pertinente e de interesse público.

     É vedado ao médico, na relação com a imprensa, na participação em eventos e no uso das redes sociais:

a) divulgar endereço e telefone de consultório, clínica ou serviço;

Foco no Doente (e não na doença)

     Na Medicina existe a celebre frase: "Cada caso é um caso". Ela existe para lembrar aos médicos que o descrito nos livros é apenas uma referência às várias características encontradas numa determinada doença. Poucos casos terão tudo o que está escrito, muitos terão vários sinais ou sintomas, e alguns casos terão poucos sinais e sintomas (o que torna às vezes inconclusiva uma avaliação).

     Esta é a parte da ciência médica mais fascinante. Ocorre um exercício mental constante, que motiva o Médico a sempre estudar e se aperfeiçoar diariamente.

     Quando se vai ao Médico todos ficam numa sala de espera aguardando ao chamado. São nestes minutos que se escutam os mais diversos comentários contados pelas outras pessoas presentes no local. Muitos compartilham as suas doenças, seus sintomas e alguns se identificam e já entram no consultório convictos de terem achado a solução para seus problemas assim como a conduta terapêutica a ser seguida.

     Soluções levadas até o consultório após extensa pesquisa na internet (“Dr. Google”) e em outras fontes de informação, inclusive nos relatos familiares, podem ser úteis, mas geralmente são fatores complicadores.

     Os termos médicos ali expostos são muitos e de difícil compreensão. As simplificações e generalizações quase nunca são consistentes. Pois cada indivíduo é um ser único, com suas próprias peculiaridades.

     A mídia também auxilia nesta crescente desinformação quando se utiliza de termos médicos de maneira superficial ou tendenciosa. Existem também sociedades, cultos religiosos e até empresas que se utilizam destas informações para finalidade própria e que nada tem haver com a Medicina ou seu caráter orientador.

Falando em efeito terapêutico, falaremos agora dos remédios. Neste ponto de encontro de pacientes / clientes, todos têm a solução para o seu problema. Tal ou qual remédio foi muito bom, outros nem tanto e alguns nem pensar. Assim, vemos uma troca de nomes de remédios com o objetivo curativo. Não é incomum o paciente entrar no consultório afirmando: "Dr., o senhor não me solicitou determinado exame, ou não prescreveu uma medicação que o outro paciente toma e disse que melhorou muito. Por que?"

     De repente surge no Médico uma série de imagens mentais e informações científicas sobre artigos versando de psicofarmacologia clínica, farmacocinética e farmacodinâmica e outras reminiscências de experiências dos anos de vida profissional, que dificilmente podem ser transferidas mentalmente para a mente do paciente como se fosse um download.

     Lembremos que nem todos podem ir ao Pronto Socorro e serem medicados com benzetacil por causa dos casos de hipersensibilidade ou alergia à mesma. Os medicamentos psicoativos agem de forma semelhante. O metabolismo de cada um responde de maneira diferente a diferentes medicamentos.

     Costumo imaginar as pessoas como uma grande curva de Gauss. Alguns respondem bem à medicação, outros respondem muito pouco e outros respondem bem demais. Da mesma maneira são os efeitos colaterais.

A área em azul escuro está a menos de um desvio padrão (σ) da média. Em uma distribuição normal, isto representa cerca de 68% do conjunto, enquanto dois desvios padrões desde a média (azul médio e escuro) representam cerca de 95%, e três desvios padrões (azul claro, médio e escuro) cobrem cerca de 99.7%.

     Concluindo: Não é porque somos todos da espécie humana que todos somos iguais. Somos parecidos, mas não somos iguais. Cada um de nós tem a sua singularidade, sua unicidade, que não se repete. Somos parecidos com nossos pais, mas não somos iguais. Não é porque funcionou um remédio no fulano de tal que irá funcionar em nós de maneira semelhante. Existe uma grande probabilidade de que sim, mas há também a probabilidade que não.

     Por isso não tomem medicações sem a orientação do seu Médico e, se os sintomas não melhorarem ou piorarem entre em contato com ele.