A Review of the Literature and Implications for Clinical Practice.

Medication Adherence: A Review of the Literature and Implications for Clinical Practice. Journal of Psychiatric Practice Vol. 15, No. 1. January 2009. ROSE J. JULIUS, MARK A.NOVITSKY JR., WILLIAM R. DUBIN.

     Este artigo é uma revisão da literatura científica eletrônica (Ovid Medline), até o início de 2008, sobre a adesão das medicações psicoativas em pacientes com transtornos psiquiátricos. É importante salientar que entre os estudos selecionados (quantia inicial de 2000 artigos) existia uma variabilidade nas definições da adesão e variabilidade nas metodologias empregadas, deste modo tornou-se difícil a interpretação dos resultados encontrados.

     De forma bastante sintética poderíamos caracterizar a adesão como a sinergia comportamental do paciente com as recomendações do médico ou de outro profissional de saúde. Entretanto não existe um consenso entre o quanto (maior que 75%-80% em alguns estudos e maior que 95% em outros) destas recomendações precisariam ser executadas para considerarmos um paciente aderente. Ademais, recentemente a idéia dicotômica de adesão ou não adesão foi substituída por uma visão espectral.

     Quanto à metodologia as principais críticas são devidas ao modo de coletar os dados. Geralmente foram os próprios pacientes que relataram o seguimento ou não do uso das medicações. Em outros estudos os relatos foram de familiares ou profissionais de saúde. Formas de mensurar o número de comprimidos utilizados ou mesmo, a dosagem do nível sérico da medicação também foram aplicados, entretanto aumentaram o custo e o tempo para coleta dos dados.

     Ofereceu como questionamento principal o porquê de alguns pacientes aderirem ao tratamento medicamentoso enquanto outros não. Nesta direção os objetivos foram:

(1) apreender melhor o impacto da não adesão aos medicamentos psicoativos;

(2) identificar fatores de risco para a não adesão aos medicamentos psicoativos;

(3) examinar intervenções desenvolvidas para aumento da adesão aos medicamentos psicoativos.

     Os autores não encontraram diferenças na adesão dos medicamentos psicoativos para adesão de outras classes de medicamentos. O que chamou muito a atenção foram os elevados índices da não adesão nos Transtornos de Ansiedade (57%), nos Transtornos Depressivos Maiores (28-52%), nos Transtornos Bipolares (20-50%) e nas Esquizofrenias (20-72%). Além da estimativa de que a causa da internação de 1/3 a 2/3 dos pacientes psiquiátricos decorre da não adesão ao tratamento medicamentoso, o que gera um gasto econômico exorbitante. Só no EUA estima-se que os gastos de saúde devido a não adesão estão na ordem de 100 bilhões de dólares/ano.

     Em seguida os autores listaram e descreveram classes de fatores pautados a não adesão (relacionados aos pacientes, relacionados às medicações, psicológicos, sociais e ambientais).

     Em relação às estratégias de intervenções, já foi bem documentada a influência da psicoeducação na adesão medicamentosa. Recentemente outras modalidades de intervenções, principalmente estratégias cognitivo-comportamentais e entrevistas motivacionais vêm mostrando-se efetivas.

     Com base em uma avaliação global dos resultados encontrados, os autores catalogaram e descreveram recomendações de intervenções simples para a melhor adesão medicamentosa:

(1) Fortalecer a aliança terapêutica;

(2) Reservar um tempo da consulta para avaliar a adesão;

(3) Analisar a motivação para o uso da medicação;

(4) Identificar potenciais barreiras a adesão.

     Em sucinta análise esta revisão acrescentou conhecimento ao tema crucial da adesão ao tratamento psiquiátrico, com ênfase no tratamento medicamentoso; além da discussão das estratégias de manejo a adesão medicamentosa na consulta psiquiátrica.

Aderência Terapêutica.

     Segundo a OMS, aderência é um fenômeno multidimensional determinado pela interação de cinco fatores, denominados como “dimensões”. (FIGURA).    

     Embora o termo aderência seja o mais difundido no Brasil, alguns autores acreditam que o termo adesão seria o mais correto, pois expressaria compreensão e cooperação, subentendendo-se um comportamento ativo por parte do doente.

     Pela OMS teríamos que adesão é o grau em que o comportamento de uma pessoa representado pela ingestão de medicação, o seguimento da dieta, as mudanças no estilo de vida corresponde e concorda com as recomendações de um médico ou outro profissional de saúde.

     Minha ideia inicial era pesquisar artigos nacionais sobre a população brasileira em relação à aderência ao tratamento no transtorno depressivo, entretanto não encontrei nenhum artigo com essas especificações no PubMed. Encontrei artigos internacionais que falam em taxas de não aderência ao tratamento no transtorno depressivo entre 28% e 60% dos doentes. Embora existam muitas diferenças culturais e sociais no Brasil em relação à população internacional desses estudos, acredito que a taxa de não adesão em nosso país devam estar entre esses dois extremos.

     Fiquei muito surpreso em saber que não existem estudos com a população brasileira sobre aderência ao tratamento no transtorno depressivo, visto a enorme importância em termos de saúde pública. Já ouvi falar e li alguma coisa sobre possíveis causas da não aderência, mas em nenhum momento vi dados consistentes. Entre essas causas poderia citar: efeitos colaterais dos medicamentos, crenças e atitudes pessoais dos pacientes, custo financeiro, abuso de substâncias psicoativas, falta de confiança no médico, melhora do quadro clínico, tratamentos anteriores mal sucedidos, relação médico-paciente deficiente, preconceito.

Relevância da Depressão.

     A literatura médica, cada vez mais nos alerta que os transtornos e problemas relacionados com a saúde mental têm se tornado a principal causa de incapacitação no trabalho, morbidade e morte prematura. Além do que, os transtornos mentais têm grande potencial de cronificação caso não sejam prontamente identificados e tratados.

     O transtorno depressivo no hospital geral é talvez o principal motivo de solicitação de interconsulta psiquiátrica, visto ser um transtorno de alta prevalência e incidência, com provável fator desencadeante, mais evidente quando pensamos em pacientes internados em hospital geral.

     Segundo a OMS, no ano de 2001 a depressão foi à segunda doença mais comum na população mundial, atingindo cerca de 340 milhões de pessoas no mundo. E as previsões são de que os casos aumentem ainda mais e em breve se torne a doença mais comum. Para os mais pessimistas existe uma epidemia mundial.

     Os custos sociais para a depressão são muito elevados, devido sua alta prevalência e cronicidade, idade precoce de início, e por muitas vezes levar a incapacitação, resultando na diminuição do rendimento nas atividades cotidianas e laborativas, bem como maior chance de suicídio.

     Um estudo realizado pelo Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP (Andrade et al.), baseado em dados do censo do IBGE de 1991, mostrou que na população de abrangência dessa instituição na cidade de São Paulo, 16,6% das pessoas já haviam apresentado um transtorno depressivo.

     Já estudos nacionais apontam que de 20 a 33% dos pacientes internados em enfermarias de clinica médica apresentam transtorno depressivo (Botega e cols.).

     Com todos esses dados apresentados acima, fica evidente a importância do transtorno depressivo na população geral, e nos pacientes internados no hospital geral.