Improving compliance in depression: a systematic review of narrative reviews.

Bollini P, Pampallona S, Kupelnick B, Tibaldi G, Munizza C. “Improving compliance in depression: a systematic review of narrative reviews.” J Clin Pharm Ther. 2006 Jun;31(3):253-60.

Discussão do Artigo

     O objetivo do artigo foi examinar como recomendações narrativas poderiam aumentar a aderência ao tratamento farmacológico no transtorno depressivo unipolar. Para isso buscaram junto a bases de artigos científicos, como o Medline, artigos que tratassem do tema depressão e aderência. Ao todo encontraram 2530 possíveis artigos sobre o tema. Numa primeira análise esse número foi reduzido para 96 artigos que foram efetivamente lidos. Destes, foram selecionados apenas os 23 que apresentavam recomendações narrativas. Ao todo foram encontradas 87 recomendações narrativas, sendo estas agrupadas nas nove categorias a seguir:

1- Educação do paciente

2- Educação da família

3- Relação médico-paciente

4- Estratégias de manejo clínico

5- Simplicidade do tratamento

6- Manejo dos efeitos colaterais

7- Estratégias comportamentais

8- Preferência pelos inibidores seletivos de recaptação de serotonina

9- Treinamento dos médicos

     Embora todas essas recomendações tenham alguma validade, o artigo faz uma crítica aos dados coletados, visto que os artigos utilizados em sua maioria não apresentavam uma metodologia científica rigorosa. Chama muita atenção o fato de haver uma carência de trabalhos de qualidade em relação ao tema de aderência na literatura mundial, tendo em vista o substancial benefício por parte dos pacientes. O artigo conclui fazendo um apelo para que mais atenção seja dada ao tema; e recomenda que na prática clínica usemos o máximo de recomendações narrativas possíveis dentre as nove categorias listadas.

     Esse artigo vai de encontro às informações que eu possuía sobre aderência ao tratamento, não só de doenças psiquiátricas, mas de todo o tipo de doença crônica. De fato, também fico alarmado, de não existirem muitos trabalhos de qualidade sobre o tema, e quando se fala em aderência ao tratamento da depressão em populações brasileiras, não existe nem mesmo um artigo. Fico imaginando se essa falta de trabalhos não tem haver com a falta de verba para pesquisas desse tipo. Provavelmente para a indústria farmacêutica não é nada interessante aumentar o nível de aderência ao tratamento. Do modo como ocorre hoje, muitos pacientes abandonam o tratamento apresentando reagudizações do quadro ou novos episódios, tornando-se cada vez mais freqüente a necessidade de medicações, e cada vez mais forte a tendência de se considerar o uso mais prolongado e em doses maiores de medicações. Cronificar os quadros psiquiátricos é o sonho da indústria farmacêutica, e pelo jeito ele está se realizando.

     Aposto que se trabalhos com rigor científico forem feitos sobre aderência, a porcentagem de pacientes não aderentes irá diminuir significativamente, resultando em menos quadros de recorrência, e assim elevando a qualidade de vida dos indivíduos que apresentarem depressão.

Entrevista sobre Medicina Comportamental

     Para aqueles que estão interessados na Medicina Comportamental, em 30 de novembro 2012 dei uma entrevista no canal allTV, a primeira TV da internet ao vivo, no programa Web Divã!

      http://www.youtube.com/watch?v=a-gFwdEyflo
      

Mais de 30% dos casos de Depressão não são diagnosticados

Segundo o Tratado de Psiquiatria Clínica de Hales e Yudofsky (2006), nos EUA, o risco para a vida toda de um episódio depressivo maior é calculado em cerca de 6% e a prevalência de Distimia (um tipo de depressão branda, mas crônica) é 3 a 4%. Segundo esses autores a prevalência de todos os transtornos depressivos é de 9 a 20%, o que torna os transtornos do humor os problemas psiquiátricos mais comuns na atenção primária. Além disso a incidência é mais alta em pacientes com doenças médicas e está associada a um maior uso de serviços de saúde em geral. A incidência em mulheres é em torno de duas vezes superior a dos homens.

É importante salientar que cerca de 10 a 15% dos pacientes com diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior em algum momento vão receber um diagnóstico revisado de Transtorno Bipolar, principalmente pelo fato de que na maioria dos casos um episódio depressivo precede um episódio de mania / hipomania.

A doença depressiva vem sendo apontada como um grave problema de saúde pública e relacionada à elevados custos sociais e risco de suicídio. Souza, Fontana e Pinto (2005) situaram as depressões como o fator de maior prejuízo pessoal, funcional e social da atualidade.

Segundo dados da OMS, estima-se que entre 1990 e 2010, o número de pessoas sofrendo destes transtornos aumentaria de 20 para 35 milhões na América Latina e Caribe.

Para o contexto nacional, Almeida-Filho et al. (1992) em um estudo multicêntrico verificaram taxa de prevalência de 2,8% na cidade de Brasília, 10,2% em Porto Alegre e 1,9% na cidade de São Paulo. Andrade et al. (1999) verificaram, na área de captação do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP, que 16,6% das pessoas já haviam apresentado transtorno depressivo ao longo da vida e que 6,7% o haviam apresentado no ano anterior, tendo as mulheres, duas vezes mais chances que os homens de apresentar algum transtorno deste tipo.

Estudos nacionais revelam que transtornos depressivos, de diversos níveis de gravidade, acometem 20 a 33% dos pacientes internados em enfermarias de clínica médica (Botega e cols., 1995).

O relatório da OMS de 2001 considerou as depressões como as maiores causas de incapacitação para o trabalho, em relação ao número de dias perdidos, levando a um impacto socioeconômico muito alto.

Alguns autores (Fleck et al., 2003; Souza, Fontana e Pinto, 2005; Tanajura et al., 2002; Valentini et al., 2004) levantaram a possibilidade de que as depressões ainda são subdiagnosticadas e subtratadas tanto no Brasil como no resto do mundo.

A este respeito, Fleck et al. (2003) verificaram, em revisão bibliográfica, que de 30% a 50% dos casos não foram diagnosticados em serviços de cuidados primários e outros serviços médicos gerais.

A Review of the Literature and Implications for Clinical Practice.

Medication Adherence: A Review of the Literature and Implications for Clinical Practice. Journal of Psychiatric Practice Vol. 15, No. 1. January 2009. ROSE J. JULIUS, MARK A.NOVITSKY JR., WILLIAM R. DUBIN.

     Este artigo é uma revisão da literatura científica eletrônica (Ovid Medline), até o início de 2008, sobre a adesão das medicações psicoativas em pacientes com transtornos psiquiátricos. É importante salientar que entre os estudos selecionados (quantia inicial de 2000 artigos) existia uma variabilidade nas definições da adesão e variabilidade nas metodologias empregadas, deste modo tornou-se difícil a interpretação dos resultados encontrados.

     De forma bastante sintética poderíamos caracterizar a adesão como a sinergia comportamental do paciente com as recomendações do médico ou de outro profissional de saúde. Entretanto não existe um consenso entre o quanto (maior que 75%-80% em alguns estudos e maior que 95% em outros) destas recomendações precisariam ser executadas para considerarmos um paciente aderente. Ademais, recentemente a idéia dicotômica de adesão ou não adesão foi substituída por uma visão espectral.

     Quanto à metodologia as principais críticas são devidas ao modo de coletar os dados. Geralmente foram os próprios pacientes que relataram o seguimento ou não do uso das medicações. Em outros estudos os relatos foram de familiares ou profissionais de saúde. Formas de mensurar o número de comprimidos utilizados ou mesmo, a dosagem do nível sérico da medicação também foram aplicados, entretanto aumentaram o custo e o tempo para coleta dos dados.

     Ofereceu como questionamento principal o porquê de alguns pacientes aderirem ao tratamento medicamentoso enquanto outros não. Nesta direção os objetivos foram:

(1) apreender melhor o impacto da não adesão aos medicamentos psicoativos;

(2) identificar fatores de risco para a não adesão aos medicamentos psicoativos;

(3) examinar intervenções desenvolvidas para aumento da adesão aos medicamentos psicoativos.

     Os autores não encontraram diferenças na adesão dos medicamentos psicoativos para adesão de outras classes de medicamentos. O que chamou muito a atenção foram os elevados índices da não adesão nos Transtornos de Ansiedade (57%), nos Transtornos Depressivos Maiores (28-52%), nos Transtornos Bipolares (20-50%) e nas Esquizofrenias (20-72%). Além da estimativa de que a causa da internação de 1/3 a 2/3 dos pacientes psiquiátricos decorre da não adesão ao tratamento medicamentoso, o que gera um gasto econômico exorbitante. Só no EUA estima-se que os gastos de saúde devido a não adesão estão na ordem de 100 bilhões de dólares/ano.

     Em seguida os autores listaram e descreveram classes de fatores pautados a não adesão (relacionados aos pacientes, relacionados às medicações, psicológicos, sociais e ambientais).

     Em relação às estratégias de intervenções, já foi bem documentada a influência da psicoeducação na adesão medicamentosa. Recentemente outras modalidades de intervenções, principalmente estratégias cognitivo-comportamentais e entrevistas motivacionais vêm mostrando-se efetivas.

     Com base em uma avaliação global dos resultados encontrados, os autores catalogaram e descreveram recomendações de intervenções simples para a melhor adesão medicamentosa:

(1) Fortalecer a aliança terapêutica;

(2) Reservar um tempo da consulta para avaliar a adesão;

(3) Analisar a motivação para o uso da medicação;

(4) Identificar potenciais barreiras a adesão.

     Em sucinta análise esta revisão acrescentou conhecimento ao tema crucial da adesão ao tratamento psiquiátrico, com ênfase no tratamento medicamentoso; além da discussão das estratégias de manejo a adesão medicamentosa na consulta psiquiátrica.

Aderência Terapêutica.

     Segundo a OMS, aderência é um fenômeno multidimensional determinado pela interação de cinco fatores, denominados como “dimensões”. (FIGURA).    

     Embora o termo aderência seja o mais difundido no Brasil, alguns autores acreditam que o termo adesão seria o mais correto, pois expressaria compreensão e cooperação, subentendendo-se um comportamento ativo por parte do doente.

     Pela OMS teríamos que adesão é o grau em que o comportamento de uma pessoa representado pela ingestão de medicação, o seguimento da dieta, as mudanças no estilo de vida corresponde e concorda com as recomendações de um médico ou outro profissional de saúde.

     Minha ideia inicial era pesquisar artigos nacionais sobre a população brasileira em relação à aderência ao tratamento no transtorno depressivo, entretanto não encontrei nenhum artigo com essas especificações no PubMed. Encontrei artigos internacionais que falam em taxas de não aderência ao tratamento no transtorno depressivo entre 28% e 60% dos doentes. Embora existam muitas diferenças culturais e sociais no Brasil em relação à população internacional desses estudos, acredito que a taxa de não adesão em nosso país devam estar entre esses dois extremos.

     Fiquei muito surpreso em saber que não existem estudos com a população brasileira sobre aderência ao tratamento no transtorno depressivo, visto a enorme importância em termos de saúde pública. Já ouvi falar e li alguma coisa sobre possíveis causas da não aderência, mas em nenhum momento vi dados consistentes. Entre essas causas poderia citar: efeitos colaterais dos medicamentos, crenças e atitudes pessoais dos pacientes, custo financeiro, abuso de substâncias psicoativas, falta de confiança no médico, melhora do quadro clínico, tratamentos anteriores mal sucedidos, relação médico-paciente deficiente, preconceito.

Relevância da Depressão.

     A literatura médica, cada vez mais nos alerta que os transtornos e problemas relacionados com a saúde mental têm se tornado a principal causa de incapacitação no trabalho, morbidade e morte prematura. Além do que, os transtornos mentais têm grande potencial de cronificação caso não sejam prontamente identificados e tratados.

     O transtorno depressivo no hospital geral é talvez o principal motivo de solicitação de interconsulta psiquiátrica, visto ser um transtorno de alta prevalência e incidência, com provável fator desencadeante, mais evidente quando pensamos em pacientes internados em hospital geral.

     Segundo a OMS, no ano de 2001 a depressão foi à segunda doença mais comum na população mundial, atingindo cerca de 340 milhões de pessoas no mundo. E as previsões são de que os casos aumentem ainda mais e em breve se torne a doença mais comum. Para os mais pessimistas existe uma epidemia mundial.

     Os custos sociais para a depressão são muito elevados, devido sua alta prevalência e cronicidade, idade precoce de início, e por muitas vezes levar a incapacitação, resultando na diminuição do rendimento nas atividades cotidianas e laborativas, bem como maior chance de suicídio.

     Um estudo realizado pelo Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP (Andrade et al.), baseado em dados do censo do IBGE de 1991, mostrou que na população de abrangência dessa instituição na cidade de São Paulo, 16,6% das pessoas já haviam apresentado um transtorno depressivo.

     Já estudos nacionais apontam que de 20 a 33% dos pacientes internados em enfermarias de clinica médica apresentam transtorno depressivo (Botega e cols.).

     Com todos esses dados apresentados acima, fica evidente a importância do transtorno depressivo na população geral, e nos pacientes internados no hospital geral.

Resolução CFM nº 1.974/2011.

A Resolução CFM nº 1.974/2011

Publicada no Diário Oficial da União em 19/08/2011.

Entra em vigor: 180 dias após sua publicação.

Ementa: Estabelece os critérios norteadores da propaganda em medicina, conceituando os anúncios, a divulgação de assuntos médicos, o sensacionalismo e as proibições referentes à matéria.

Esta resolução substitui integralmente a resolução nº 1.701/2003.

     Proibição expressa de oferta de consultoria a pacientes e familiares em substituição à consulta médica presencial; esta proibição se aplica, por exemplo, aos serviços de assessoria médica realizados pela internet ou por telefone.

     Obriga o médico a declarar potenciais conflitos de interesse quando conceder entrevistas, participar de eventos públicos ou transmitir informações à sociedade;

• Nas participações em entrevistas e em programas nos diferentes tipos de mídias, inclusive nas redes sociais, o médico não pode divulgar endereço e telefone de consultório, clínica ou serviço. Nestas oportunidades, deve se identificar também com seu CRM.
• Incluir selos ou marcas de instituições ou entidades, associações/sociedades (médicas e de consumidores);

É proibido

• Anunciar cura de doenças para as quais ainda não exista tratamento apropriado, de acordo com conhecimentos científicos comprovados;
• Anunciar especialidade ainda não admitida;

Art. 2º Os anúncios médicos deverão conter, obrigatoriamente, os seguintes dados:

a) Nome do profissional;

b) Especialidade e/ou área de atuação, quando registrada no Conselho Regional de Medicina;

c) Número da inscrição no Conselho Regional de Medicina;

d) Número de registro de qualificação de especialista (RQE), se o for.

Art. 6º Nas placas internas ou externas, as indicações deverão se limitar ao previsto no art. 2º e seu parágrafo único.

Art. 8º O médico pode, utilizando qualquer meio de divulgação leiga, prestar informações, dar entrevistas e publicar artigos versando sobre assuntos médicos de fins estritamente educativos.

     Nas peças exibidas pela internet, os dados do médico ou do diretor técnico médico devem ser exibidos permanentemente e de forma visível, inseridos em retângulo de fundo branco, emoldurado por filete interno, em letras de cor preta, padrão Humanist777 Bold ou Frutiger55 Bold, caixa alta, respeitando a proporção de dois décimos do total do espaço da propaganda.

     A participação do médico na divulgação de assuntos médicos, em qualquer meio de comunicação de massa, deve se pautar pelo caráter exclusivo de esclarecimento e educação da sociedade, não cabendo ao mesmo agir de forma a estimular o sensacionalismo, a autopromoção ou a promoção de outro(s), sempre assegurando a divulgação de conteúdo cientificamente comprovado, válido, pertinente e de interesse público.

     É vedado ao médico, na relação com a imprensa, na participação em eventos e no uso das redes sociais:

a) divulgar endereço e telefone de consultório, clínica ou serviço;

Relaxation training for anxiety: a ten-years systematic review with meta-analysis.

Gian Mauro Manzoni, Francesco Pagnini, Gianluca Castelnuovo, Enrico Molinari. “Relaxation training for anxiety: a ten-years systematic review with meta-analysis.” BMC Psychiatry 2008 Jun, 8:41.

Discussão do Artigo

     O objetivo deste estudo de meta-análise foi investigar a eficácia dos programas de treinamento de relaxamento, os quais são utilizados para tratar Transtornos de Ansiedade e para reduzir Ansiedade em geral. Para isso buscaram junto a bases de artigos científicos (MEDLINE, PsycINFO e Cochraine), artigos que tratassem do tema no período de 1997 a 2007, utilizando-se dos seguintes termos: “relaxation training”, "relaxation exercise(s)”, “relaxation therapy”, “autogenic training”, “relaxation AND meditation”, “relaxation”. Este estudo empregou formato meta-analítico para testar diferentes hipóteses derivadas da literatura científica.

     Todos os indivíduos dos artigos selecionados foram divididos em três grandes categorias:

§ Voluntários (trabalhadores ou estudantes) (Grupo Controle);

§ Pacientes com doença médica orgânica (Grupo Experimento);

§ Pacientes com transtornos psiquiátricos ou psicossomáticos (Grupo Experimento).

     Todos os indivíduos foram submetidos a algum tipo de questionário psicométrico de ansiedade (“State-Trait Anxiety Inventory”, “Hospital Anxiety and Depression Scale”, “Beck Anxiety Inventory”), de preferência antes e após a intervenção.

     Posteriormente analisaram os resultados entre as categorias, e numa mesma categoria antes e depois da intervenção, utilizando o “Statistical Power analysis for the behavioral sciences” e “Statistical methods for meta-analysis” (Cohen’s).

     Como resultados selecionaram 27 estudos qualificados para inclusão na meta-análise.

     Ao final, como hipótese, o treino de relaxamento mostrou um efeito de médio a alto, no tratamento da Ansiedade, segundo os critérios do (Cohen’s), tanto na análise entre as categorias como dentro de cada categoria, mas houve grande heterogeneidade do tamanho dos efeitos. Todos os tipos de treino de relaxamento mostraram benefícios, contudo, a eficácia foi maior para a meditação; para a categoria de voluntários; e para tratamentos prolongados. E pior para indivíduos mais velhos.

     Uma discussão realizada é que existem diferenças metodológicas entre o resultado dentro de uma mesma categoria e entre as categorias. No resultado entre as categorias, são identificados efeitos entre Grupo Controle x Grupo Experimento. Portanto é possível diferenciar os resultados produzidos pelo Treinamento de Relaxamento dos causados pela simples passagem do tempo. Já nos resultados dentro das categorias não tem como diferenciarmos se a melhora ocorreu pela intervenção, pela passagem do tempo ou outras variáveis incontroláveis.

     Uma critica feita pelos autores, que serve para qualquer revisão sistemática é a escolha de quais estudos entrarão ou não na meta-análise.

     Ao final conclui, não desconsiderando suas limitações já relatadas acima, que:

• O estudo mostrou consistência no efeito significativo do treino de relaxamento para reduzir a ansiedade, confirmando estudos de revisão anteriores.
• O Relaxamento Muscular Progressivo e a Meditação mostraram efeitos muito maiores que outras técnicas.
• Existe baixa potencialização no uso de vários métodos de relaxamento, sendo preferível o uso de apenas um.
• A redução da ansiedade em pacientes com doenças orgânicas foi menor em comparação com as outras categorias, mas o treino de relaxamento ainda teve um bom efeito.
• É possível que pessoas jovens possam ter uma maior diminuição da ansiedade do que pessoas idosas.
• O potencial do treinamento aumenta junto com a intensidade.

     

     Torna-se evidente a utilidade de Treinamento de Relaxamento nos casos de Ansiedade.

Técnicas de Meditação.

     Prática advinda de rituais religiosos e filosofias orientais e que leva o indivíduo a focalizar sua atenção em uma coisa de cada vez, como exemplos: respiração, mantra, objetos, ou simplesmente a observação do curso natural dos pensamentos.

     A prática de meditação é relacionada à alteração dos níveis de reação psicofisiológicos como: diminuição do metabolismo, redução da frequência cardíaca e respiratória, redução da ansiedade e etc. Existem diversos meios de meditar, sendo os mais comuns: meditação transcendental, zen, plena atenção, resposta de relaxamento e etc.

     Para ser caracterizado como meditação, o procedimento deve conter as seguintes características: uso de uma técnica específica (claramente definida), envolvendo relaxamento da musculatura em algum momento do processo e relaxamento da lógica; é necessariamente um estado auto-induzido, utilizando-se de um processo de auto-focalização (denominado de âncora). (Cardoso, R, Souza, E., Camano, L. & Leite, JR, 2004).

Relaxamento Autógeno de Schultz.

     Johanes H. Schultz era um psicanalista na Alemanha, que entre 1908 e 1912, desenvolveu um método de relaxamento progressivo.

     O método parte da utilização de idéias pelas quais a pessoa auto-induz estados de relaxamento muscular, usando metáforas que relacionam a percepção cenestésica a sensações de peso e calor, entre outras. É uma técnica de auto-hipnose, ou seja, partindo do campo mental, o sujeito se induz estados mentais que favorecem o relaxamento muscular que faz um paralelo com o relaxamento psíquico, desta forma favorecem a redução da ansiedade.

     A técnica tem como objetivo produzir os estados de relaxamento que podem levar ao transe. Na medida em que o indivíduo relaxa, tem uma possibilidade muito maior de focalizar e intensificar sua atenção, possibilitando também pensares específicos da hipnose, que podem provocar mudanças e novas possibilidades.

     A seguir é apresentado um roteiro extraído do livro de Ferreira, MVC, 2003, “Hipnose na Prática Clínica”, que constitui um procedimento modificado daquele proposto por Schultz.

ROTEIRO DE RELAXAMENTO AUTÓGENO

     Sente-se ou deite-se confortavelmente. Concentre a sua atenção nos dedos dos pés. Imagine os dedos dos seus pés pesados, muito pesados. Os dedos dos seus pés estão pesados, muito pesados ... Imagine agora seus pés, suas pernas, suas coxas pesadas ... muito pesadas ... Seus pés, suas pernas, suas coxas estão muito pesadas ... pesadíssimas. A sensação de relaxamento se estende em seus membros inferiores, desde os dedos dos pés até a cintura ... Seus membros inferiores estão pesados, frouxos, soltos, relaxados, muito relaxados, profundamente relaxados ... Você pode continuar relaxando. Neste momento, visualize os dedos de suas mãos pesando muito, os dedos de suas mãos pesados ... Sinta os dedos e suas mãos pesados. Agora imagine ainda mais pesados os dedos de suas mãos. Essa sensação de peso vai se estendendo, pelos seus punhos, antebraços, cotovelos, braços, até os seus ombros. Todos os músculos de seus membros superiores estão pesados, frouxos, soltos, relaxados ... profundamente relaxados ... Tudo está muito bem! Essa sensação agradável do relaxamento vai envolvendo os músculos do seu tórax e do seu abdome. Os músculos do seu tórax e do seu abdome estão soltos, frouxos, relaxados. ... Muito bem, agora focalize os músculos da sua coluna vertebral, imaginando-os frouxos, soltos, relaxados, descontraídos, relaxados ... Os músculos da sua coluna vertebral estão relaxados, muito relaxados, ... cada vez mais relaxados, profundamente relaxados. Seus músculos continuam a se afrouxar cada vez mais ... mais ... A cada momento seus músculos ... de todo o seu corpo se relaxam mais ... Enquanto você respira facilmente, e experimenta uma sensação maravilhosa de bem-estar, ... todo o seu corpo fica ainda mais frouxo ... mais solto ... e mais relaxado, ... muito mais relaxado ... Esse relaxamento trás grandes benefícios para a sua saúde ... Os seus nervos também estão frouxos, soltos, calmos e tranqüilos. Você sente-se muito bem, ... muito calmo ... Músculos e nervos relaxados ... profundamente relaxados ... Agora, dirija a sua atenção aos músculos da sua cabeça e da sua face. Os músculos da sua cabeça e da sua face relaxam. Os músculos da sua cabeça e da sua face estão frouxos e soltos, muito frouxos, soltos e relaxados ... os músculos da sua mandíbula estão frouxos e relaxados ... tão frouxos e relaxados que seus lábios se entreabrem ... As suas pálpebras estão pesadas ... muito pesadas ... Todo o seu corpo está frouxo, solto, relaxado, muito relaxado, profundamente relaxado, ... você se encontra num estado de calma, tranqüilidade e bem-estar. É maravilhoso como você pode relaxar com tanta facilidade ... Aproveite esse agradável relaxamento ... Você sente sensação maravilhosa de paz interior.

Relaxamento Muscular Progressivo de Jacobson.

     Edmund Jacobson foi um médico fisiologista nos EUA, que começou seus estudos a partir de sua impressão clínica acerca da existência de um relacionamento entre a vivência emocional e o grau de tensão muscular.

Jacobson postulou que a aprendizagem do relaxamento muscular, região por região, progressivamente, pode colocar em repouso, do ponto de vista mental, territórios do cérebro correspondentes às partes do corpo assim relaxadas. Desse modo, a pessoa consegue um relaxamento geral do corpo, que, por sua vez, favorece um estado de tranquilidade mental e emocional. Do ponto de vista clínico, observam-se diminuição da Ansiedade, diminuição da pulsação, respiração mais lenta e discreta, queda da pressão arterial.

     O bem estar trazido pelo relaxamento ocorre devido à contração dos diferentes sítios do corpo, que liberam as monoaminas (neurotransmissores), e em seguida, acontece à distensão dos mesmos, levando a produção de endorfinas, que trazem a sensação de prazer e relaxamento ao corpo.

     A seguir é apresentado o roteiro utilizado na Unidade de Medicina Comportamental do Departamento de Psicobiologia da UNIFESP / EPM, que constitui um procedimento modificado daquele proposto por Jacobson (1976).

ROTEIRO DE RESPIRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA E RELAXAMENTO PROGRESSIVO

     Este roteiro servirá para seu treinamento individual, devendo ser realizado preferencialmente todos os dias. Trata-se de um roteiro de exercícios que você deverá aprender a realizá-los de forma o mais automaticamente possível, para utilizar nas situações em que se fizerem necessárias (ao se sentir tenso, ansioso, com insônia etc.). Aprenda a realizá-lo na posição deitada, inicialmente, e posteriormente na posição sentada. Repita cada movimento por dois ou três vezes. Cada movimento deverá durar cerca de 10 segundos. Procure perceber o melhor possível, o estado do músculo que você estiver tencionando ou relaxando. Procure não pensar ou se preocupar com coisa alguma. Apenas se concentre na atividade de relaxamento. Focalize sua atenção em sua respiração ou nas regiões do seu corpo com as quais você estará lidando durante o procedimento.

1. Sentado confortavelmente, com as mãos apoiadas nas coxas e pernas ligeiramente afastadas, e as palmas das mãos voltadas para baixo, ombros relaxados, feche os olhos e respire tranquila e profundamente. Procure efetuar os movimentos respiratórios de tal forma que haja pouco movimento torácico (movimento do peito) e mais movimentos abdominais (movimento de barriga). Ao inspirar, expanda o abdome (encher a barriga) e ao soltar o ar, sinta sua barriga como que esvaziando. Procure manter sua atenção focalizada nos movimentos respiratórios. Na inspiração, conte mentalmente quatro tempos (tempo subjetivo), retenha o ar por dois tempos e expire durante cinco tempos. Reinicie os movimentos após reter os pulmões vazios por dois tempos. Faça este exercício de respiração por cerca de 5 minutos.

2. Mantendo todo o corpo relaxado, focalize sua atenção em seu braço direito. Dobre seu pulso, forçando ligeiramente sua mão direita para trás. Mantenha essa posição por uns dez segundos e sinta que os músculos de seu braço estão tensos. Em seguida, volte sua mão à posição original de repouso (relaxada). Respire profunda e calmamente e solte o ar lentamente, e relaxe-se enquanto solta o ar. Efetue a respiração por três vezes e repita o exercício.

3. Mantendo o seu corpo relaxado, respirando tranquilamente, dobre sua mão na altura do pulso para dentro, em direção a seu corpo e perceba a tensão em seu braço. Mantenha todo o seu corpo relaxado, tensionando somente seu braço direito. Pare de forçar e relaxe todo o seu braço. Respire calmamente por três vezes. Repita o exercício.

4. Ainda focalizando sua atenção no seu braço direito, feche sua mão direita mais ou menos fortemente, dobre seu braço em direção ao seu ombro, mantendo seus dedos voltados em direção ao seu corpo. Sinta a tensão que se forma em todo o braço direito. Procure manter todo o resto de seu corpo relaxado. Respire calmamente por três vezes e repita o exercício.

5. Repita os mesmos exercícios agora com o braço esquerdo e mantendo o restante do corpo o mais relaxado que você puder.

6. Focalize sua atenção em sua perna direita. Procurando manter todo o corpo relaxado, force as pontas de seus dedos de seu pé direito na superfície de apoio, levantando o calcanhar, forçando um pouco como se estivesse empurrando algo e perceba toda a tensão que se forma na parte frontal de sua perna. Volte à posição anterior (relaxada). Respire calmamente por três vezes e na medida em que solta o ar, relaxe cada vez mais.

7. Flexione o seu pé direito para trás, apoiando o calcanhar na superfície de apoio, forçando um pouco. Sinta a tensão que se forma em sua perna direita. Mantenha a posição por uns dez segundos e volte seu pé à posição anterior (relaxada). Respire como fez anteriormente.

8. Mantendo todo o corpo relaxado, focalize sua atenção para a perna esquerda. Efetue de forma semelhante aos exercícios 6 e 7 com a perna esquerda.

9. Mantendo todo o corpo relaxado, force seus ombros em direção às orelhas, respirando tranquilamente, perceba toda a tensão em seus ombros. Volte à posição anterior (ombros relaxados), movimente os ombros efetuando movimento rotatório, e relaxe. Tente perceber a diferença. Respira tranquilamente.

10. Focalize sua atenção no seu rosto. Franza a testa como se estivesse preocupado (a). Mantenha essa posição por cerca de dez segundos. Perceba a tensão que se forma em sua testa. Relaxe sua testa e sinta a diferença. Respire calmamente. Repita o exercício.

11. Cerre os dentes e faça movimentos de “mastigar”. Sinta a tensão que se forma no músculo da mastigação. Solte e relaxe. Respire calmamente como anteriormente.

12. Procure manter todo o seu corpo relaxado, respirando tranquilamente e sem nenhuma preocupação. Fique nesta posição por cerca de 2 minutos e sentindo todo o corpo relaxado. Encerrar o relaxamento gradativamente, respirando mais profundamente por 2 vezes, abrindo lentamente os olhos e se espreguiçando descontraidamente. Permaneça por mais alguns segundos com o corpo todo relaxado.

Técnicas de Relaxamento.

     Trata-se de método de condicionamento psicofisiológico por excelência. Abrange inúmeras formas que auxiliam os indivíduos a encontrarem um estado de maior tranquilidade, relaxamento muscular e diminuição do funcionamento do sistema nervoso simpático.

     As técnicas mais comumente descritas são: Relaxamento Muscular Progressivo de Jacobson, Relaxamento Autógeno de Schultz, Respiração Diafragmática.

     Ao se falar nessas técnicas devemos nos referir a seus componentes fisiológicos (padrão reduzido de ativação somática e autonômica), subjetivos (relatos subjetivos de tranquilidade), e comportamentais (estado de redução de atividade motora).

     O princípio econômico que rege a aplicação terapêutica do relaxamento é o de que, uma vez conseguido certo controle sobre as tensões exageradas do organismo, a energia excedente poderá ser usada na recuperação do paciente. Dessa forma, o relaxamento seria indicado em toda situação clínica de recuperação da saúde. (Botega e cols., Prática Psiquiátrica no Hospital Geral, 2006).

Efeitos do Relaxamento

• Economia de forças e energia para o funcionamento;
• Volta do tônus muscular ideal;
• Serenidade de ondas cerebrais (alfa);
• Equilíbrio metabólico (respiratório, circulatório);
• Pressão arterial estabilizada;
• Combate ao estresse;
• Reeducação mental.

Córtex Cerebral.

Fonte: UNIFESP Virtual

     O córtex cerebral (telencéfalo) é o responsável pelos processos psicológicos superiores tais a percepção, a representação, o raciocínio abstrato, a linguagem, a tomada de decisão, o planejamento e a execução de ações.

     O córtex cerebral recebe impulsos provenientes de todas as vias da sensibilidade, onde se tornam conscientes e são interpretadas.

     No córtex ocorre a maior parte do planejamento motor, e é de onde saem os impulsos nervosos que iniciam e comandam os movimentos voluntários.